Паралитический лагофтальм

Лагофтальм

Паралитический лагофтальм

Лагофтальм – офтальмопатология, при которой нарушается процесс смыкания век. Клинически заболевание проявляется гиперемией конъюнктивы, ощущением инородного тела, жжением, фотофобией, снижением остроты зрения, повышенной сухостью и слезотечением. Для постановки диагноза достаточно визуального осмотра.

Биомикроскопия глаз, визометрия, УЗИ и ОКТ проводятся для оценки состояния структур глазного яблока. Консервативная терапия включает местное применение лекарственных средств и специальных пластырных повязок.

Хирургическое лечение сводится к реконструктивным оперативным вмешательствам (невролиз, аутотрансплантация, реиннервация) или тарзо- и блефарорафии.

Лагофтальм (от греч. – заячий глаз) – распространенная офтальмопатология зачастую паралитического генеза. Нарушение смыкания век на фоне паралича или пареза встречается с частотой 30:100000 населения. Статистические данные об эпидемиологии других форм отсутствуют.

В 60% случае заболевание развивается на фоне неврита лицевого нерва неустановленного происхождения. У лиц мужского и женского пола диагностируется в соотношении 1:1. Географические и сезонные особенности распространения патологии не установлены.

Лагофтальм имеет важное социальное значение из-за высокого риска инвалидизации пациента.

Лагофтальм

Нарушение процесса смыкания век – следствие аномалии строения, расстройства иннервации или воздействия механических факторов. Основные этиологические факторы развития лагофтальма:

  • Парез и паралич лицевого нерва. Приводят к нарушению иннервации круговой мышцы глаза, которая в норме отвечает за подвижность век. Являются следствием тяжелых заболеваний, травм либо хирургических вмешательств.
  • Поражение тройничного нерва. V пара черепных нервов по строению относится к группе смешанных, поэтому при ее поражении страдает не только двигательная функция, но и болевая, температурная и тактильная чувствительность. Причины развития – те же, что при поражении лицевого нерва.
  • Аномалия развития. Лагофтальм как вторичная патология может возникать у пациентов с симблефароном и колобомой. При симблефароне сращение пальпебральной и орбитальной конъюнктивы препятствует нормальному закрытию глаз. При колобоме в зоне расщепления не прикрывается конъюнктива.
  • Экзофтальм. Из-за смещения глазного яблока кпереди глазная щель не смыкается даже при нормальных анатомо-физиологических особенностях органа зрения.
  • Рубцовый выворот. При эктропионе неполное закрытие глазной щели обусловлено провисанием нижнего века.
  • Ретракция верхнего века. Заболевание сопровождается смещением кожной складки в направлении верхнего края глазницы, проявляется обнажением склеры.

В норме сокращение круговой мышцы обеспечивает закрытие глаз.

При нарушении чувствительной (тройничный нерв) или двигательной (лицевой и глазодвигательный нервы) иннервации процесс нервно-мышечной передачи импульса не реализуется, отсутствие сокращения круговой мышцы проявляется лагофтальмом.

Глазная щель открывается благодаря группе мышц антагонистов – леваторов, поэтому данная функция не страдает. При этом антагонистическая контрактура мышцы, поднимающей веко, усугубляет клинические проявления лагофтальма. Реже смыкание невозможно из-за патологии строения.

Снижение амплитуды мигательных движений препятствует равномерному распределению слезной жидкости на поверхности конъюнктивы, поэтому больных беспокоит повышенная сухость. Развитие ксерофтальмии потенцирует выворот нижней слезной точки, обусловленный смещением нижнего века и снижением тургора.

В офтальмологии  принята клиническая классификация патологии по степени выраженности:

  • Слабая степень. Характеризуется незначительным расширением глазной щели и опущением края нижнего века. В медиальной трети определяется сглаженность кожи. Пациент способен практически полностью закрыть глаза. Во сне глазная щель приоткрыта.
  • Средняя степень. Клинические проявления выражены ярче, чем при слабой степени, сопровождаются уменьшением складчатости кожи. Для закрытия глаз больной прилагает усилия. Процесс смыкания глазной щели требует дополнительного вовлечения орбитальной части круговой мышцы. В период сна глаза открыты.
  • Сильная степень. Глаз постоянно находится в открытом состоянии. Отмечается повышенная сухость конъюнктивы и роговой оболочки, что ведет к воспалительным и дистрофическим поражениям органа зрения.

На начальных стадиях заболевание проявляется неполным смыканием глазной щели с сопутствующей сухостью конъюнктивы. Пациенты отмечают слезоточивость, чувство жжения и покраснение конъюнктивы. Прогрессирование лагофтальма приводит к тому, что верхнее веко не опускается и не принимает участия в моргании.

Гиперемия орбитальной конъюнктивы наиболее выражена в утреннее время, т. к. во время сна глазная щель открыта. Больные предъявляют жалобы на «затуманивание» зрения. Повышенное слезотечение при лагофтальме сопровождается фотофобией.

При потере корнеального рефлекса раздражение роговицы не вызывает смыкания глаз.

Клиническое течение заболевания зависит от этиологии. Паралич круговой мышцы провоцирует развитие эктропиона. Смещение слезной точки проявляется повышенным слезотечением, ранним появлением симптомов блефарита или вялотекущего конъюнктивита.

Возникновение лагофтальма при поражении тройничного нерва характеризуется нарушением слезопродукции. Повреждение VII пары черепных нервов вызывает чувство сухости и ощущение инородного тела.

Длительное существование паралича потенцирует прогрессирование атрофических изменений, проявляющихся снижением тургора век, их смещением книзу или выворотом.

В 30-40% случаев лагофтальм осложняется ксерофтальмией (сухость роговицы и конъюнктивы). Прогрессирование заболевания приводит катаральному конъюнктивиту и нейротрофическому кератиту.

Изъязвление роговой оболочки провоцирует возникновение лейкомы, сопровождающейся снижением остроты зрения и появлением бельма. При тяжелом течении выявляется перфорация роговицы.

Развитие эндофтальмита у больных лагофтальмом может привести не только к необратимой зрительной дисфункции, но и к энуклеации.

Для подтверждения диагноза проводят наружный осмотр. Пациента просят закрыть глаза (обычным образом и с дополнительными усилиями) с целью установления степени лагофтальма. Специальное офтальмологическое обследование необходимо для раннего выявления изменений со стороны органа зрения и выбора дальнейшей лечебной тактики. Оно осуществляется офтальмологом и включает в себя:

  • Биомикроскопию глаза. Исследование позволяет выявить симптомы поражения роговой оболочки и конъюнктивы. При визуализации признаков воспалительных или инфекционных заболеваний оперативное лечение проводится только после их компенсации.
  • Визометрию. Измерение остроты зрения – обязательный метод диагностики, т. к. при выраженном лагофтальме часто наблюдается зрительная дисфункция.
  • УЗИ в В-режиме. Методика рекомендована при подозрении на пан- и эндофтальмит. При выявлении нарушения прозрачности оптических сред глаза в ходе биомикроскопии вместо УЗИ проводят оптическую когерентную томографию (ОКТ).

С целью выбора адекватного метода лечения дифференциальную диагностику осуществляют между различными этиологическими формами лагофтальма. При паралитической природе сопутствующими симптомами являются сглаживание складок на лбу, опущение уголка рта.

В подобных случаях требуется дополнительная консультация невролога. Аномалии строения век проявляются изолированно, обычно диагностируются в раннем возрасте. Рубцовому вывороту или ретракции предшествуют травматические или воспалительные поражения.

Госпитальный комплекс анализов при лагофтальме назначают накануне хирургического вмешательства.

Медикаментозная терапия направлена на своевременное увлажнение орбитальной поверхности органа зрения. Основная цель – предупреждение развития ксерофтальмии. Пациентам показаны инстилляции:

  • Антисептических медикаментов. Регулярное повторение процедуры необходимо для предупреждения инфекционных и воспалительных осложнений.
  • Увлажняющих средств. Ежедневное использование препаратов позволяет избежать осложнений, дает возможность компенсировать основные симптомы на ранних этапах развития.
  • Препаратов искусственной слезы. Данная группа лекарственных средств применяется при развитии лагофтальма на фоне патологии тройничного нерва, что обусловлено нарушением слезопродукции.
  • Противовоспалительных средств. Препараты рекомендованы только в случае диагностики инфекционных или воспалительных заболеваний (конъюнктивита, кератита, блефарита).

Консервативные способы коррекции положения век сводятся к применению пластырных повязок. Методика отличается экономичностью и простотой применения, но не обеспечивает долговременного эффекта. Целью операции является восстановление полного смыкания глазной щели.

Особенности хирургического лечения определяются этиологией. При лицевом параличе применяются реконструктивные вмешательства. Невролиз позволяет выделить нерв из рубцовых тканей, обуславливающих его компрессию.

Возможна аутотрансплантация или реиннервация, при которой дистальный отдел лицевого нерва сшивают с центральным отделом добавочного или подъязычного.

Коррекцию положения и сужение глазной щели обеспечивает тарзо- и блефарорафия. Менее травматично проведение через веко специальной нити в натянутом состоянии. Доказана эффективность применения монолитных платиновых или золотых имплантатов.

При наличии противопоказаний к имплантации выполняют рецессию леваторов. Если лагофтальм сопровождается паралитическим выворотом, рекомендовано осуществление кантопластики.

Паллиативное лечение сводится к инъекции в область верхнего века гиалуроновой кислоты или ботулинического токсина для его опущения.

Прогноз при полноценном лечении благоприятный, поскольку своевременная хирургическая коррекция дает возможность восстановить нормальную функцию век. При отсутствии терапии могут развиваться воспалительные и дегенеративные осложнения в виде панофтальмита, перфорации роговицы и образования бельма.

Специфической профилактики лагофтальма не существует. Неспецифические профилактические меры включают в себя исключение всех потенциальных этиологических факторов – своевременное лечение различных инфекционных и аутоиммунных заболеваний, поражений среднего уха и т. д.

Для предотвращения развития осложнений проводятся инстилляции увлажняющих средств.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/ophthalmology/lagophthalmos

Лагофтальм (паралитический)

Паралитический лагофтальм
Лагофтальм (от греч. lagoos заячий + ophthalmus глаз; синоним заячий глаз) – неполное смыкание век (зияние глазной щели), сопровождающееся высыханием роговицы и конъюнктивы (ксероз), и, как следствие, развитием в них хронических воспалительных и дистрофических процессов.

Паралитический лагофтальм (ПЛ) обусловлен парезом [параличом] (нарушением иннервации) круговой мышцы глаза вследствие невропатии лицевого нерва (обусловленной, в свою очередь, различными этиологическими факторами).

По данным ВОЗ, поражения лицевого нерва занимают второе место среди патологии периферической нервной системы и первое место среди поражений черепных нервов. Ежегодно выявляется от 20 до 30 случаев лицевого паралича на 100 000 населения.

Из всех возможных осложнений паралича лицевого нерва именно роговичные являются самыми грозными (несмотря на проводимые терапевтические мероприятия исходы кератита при ПЛ чаще всего неблагоприятны).

К развитию пареза и паралича лицевого нерва приводят:

    ■ идиопатический паралич лицевого нерва (паралич Белла [55 – 75%]);■ опухоли мостомозжечкового угла (невринома слухового нерва, шваннома);■ заболевания околоушной слюнной железы (воспаление, новообразование);■ нарушение кровообращения (инсульт);■ аневризмы артерий;■ заболевания среднего уха;■ травмы лица, среднего уха, перелом основания черепа (5 – 10%);■ осложнения оперативных вмешательств, в т.ч. пластические операции на лице;■ инфекционные и иммунно-опосредованные реакции (инфекционный паротит, дифтерия, ветряная оспа, полиомиелит и др.).

При параличе круговой мышцы глаза наступает выворот нижнего века (даже при слабой степени ПЛ) и дислокация нижней слезной точки, что приводит к слезотечению, присоединению блефарита. Однако наиболее грозным осложнением является развитие воспалительных и дистрофических изменений переднего сегмента глазного яблока (на фоне его ксероза) – от вялотекущего конъюнктивита до изъязвления роговицы (нейропаралитический экспозиционный кератит), ее перфорации и потери глаза (вследствие присоединяющегося эндофтальмита). На степень зияния глазной щели при параличе круговой мышцы некоторое влияние оказывает мышца, поднимающая верхнее веко, – расслаблена ли она или, наоборот, находится в состоянии антагонистической контрактуры. Если леватор расслаблен, то из-за непрерывных импульсов к замыканию глазной щели, верхнее веко опустится и глазная щель уменьшится. В этом случае может создаться впечатление нормального или почти нормального закрытия глаза.В настоящее время существует несколько классификаций лагофтальма (ЛО). Одной из них является классификация по степени выраженности:

■ при слабой степени ЛО глазная щель пораженной стороны расширена незначительно по сравнению со стороной здоровой, край нижнего века заметно смещен вниз и складчатость кожи этого века выражена меньше, особенно на медиальной трети века; произвольное закрывание глаз осуществляется почти полностью, во время сна глазная щель остается приоткрытой;

■ при средней степени ЛО ширина глазной щели, опущение нижнего века, уменьшение складчатости кожи его выражены значительнее; закрывание глазной щели осуществляется с трудом, с помощью не только пальпебральной, но и орбитальной части m. orbicularis oculi, и не в полной мере;во время сна глазная щель остается открытой;

■ при сильной степени ЛО эти изменения выражены максимально: лаз остается постоянно открытым, конъюнктива и роговица сохнут, подвергаются внешним раздражениям; вследствие этого развиваются хронический катаральный конъюнк тивит, нейротрофический кератит, изъязвление роговой оболочки с исходом в лейкому.

Крайне важным при ПЛ является медикаментозное лечение, направленное на защиту глазного яблока от высыхания. Показано постоянное применение увлажняющих, питательных и дезинфицирующих капель, препаратов заменителей слезы, при наличии показаний – противовоспалительных препаратов.

Наиболее простым способом временной коррекции положения век при лагофтальме является применение пластырных повязок. В качестве паллиативного лечения также используют введение в ткани верхнего века препаратов гиалуроновой кислоты, ботулинического токсина для создания птоза.

Но к сожалению консервативные методы лечения не позволяют полностью предотвратить повреждение глазного яблока и не восстанавливают функцию защитного аппарата глаза.

Для достижения оптимального уровня закрытия глазной щели применяют хирургические методики лечения лагофтальма, которые принято подразделять на динамические и статические, а также на ранние (проводимые при сроке существования паралича лицевого нерва не более 2-х месяцев) и поздние (при сроках существования паралича до 12 – 18 месяцев).

Следует помнить, что чем длительнее существует нарушение функции лицевого нерва, тем значительнее выражены атрофические процессы в мимической мускулатуре и шансы на достижение удовлетворительного результата от хирургической реабилитации лицевого нерва уменьшаются …подробнее читайте в:

статье (лекции) «О паралитическом лагофтальме: этиология, клиника, методы лечения» П.А. Лебедева, ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 2014 [читать];

статье «Паралитический лагофтальм. Новые возможности коррекции» Я.О. Груша (ФГБУ «НИИГБ» РАМН, отделение пластической и реконструктивной хирургии век и орбиты; Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова, кафедра глазных болезней) [читать];

статье «Коррекция паралитического лагофтальма» Н.С. Искусных, Я.О. Груша; ФГБНУ «НИИ глазных болезней», Москва; кафедра глазных болезней ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва, Российская Федерация (журнал «Вестник офтальмологии» №2, 2015) [читать];

статье «Клиника и лечение паралитического лагофтальма у больных с нейрохирургической патологией» Л.В. Задоянный, В.М. Жданова, Н.Н. Братусь; ГУ «Институт нейрохирургии им. Акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины», г. Киев (журнал «Офтальмологический журнал» №2, 2012) [читать];

статья «Комплексное поэтапное лечение паралитического лагофтальма (клинический случай)» М.Б. Гущина, С.А. Мальков, Е.В. Ковшун, Н.С. Южакова; ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва (журнал «Вестник офтальмологии» №1, 2017) [читать]

laesus_de_liro

Источник: https://laesus-de-liro.livejournal.com/335959.html

Способ лечения паралитического лагофтальма

Паралитический лагофтальм

Использование: в офтальмологии, при лечении паралитического лагофтальма.

Сущность изобретения: в медиальной и латеральной трети века между интермаргинальным пространством и нижнеорбительным краем, помещают туда полоски трансплантата шириной вдвое больше толщины интермаргинального пространства, толщиной вдвое меньше ее, а высотой, равной длине тоннеля, и фиксируют их к надкостнице нижнеорбитального края постоянными швами, что позволяет предупредить косметические дефекты и нарушения адаптации века к глазу.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении больных с лагофтальмом, обусловленным параличом верхних ветвей лицевого нерва.

Несмыкание глазной щели (лагофтальм) представляет собой большую опасность с точки зрения развития воспалительных и дистрофических заболеваний роговицы, грозящих потерей зрения, а нередко и самого глаза. Лагофтальм как проявление неспособности круговой мышцы глаза сокращается и обеспечивает защиту переднего отрезка глаза, является показанием для хирургического лечения. Известно множество способов коррекции паралитического лагофтальма, из которых наибольшей известностью пользуются так называемые фиксирующие или подвешивающие операции. К аналогам предлагаемого метода лечения лагофтальма можно отнести операции, направленные на укорочение нижнего века, способствующее уменьшению степени лагофтальма. Среди них выделяются известные операции Кунт-Шимановского и латеральной блефароpрафии. Основными недостатками первого аналога являются дислокация внутренней части нижнего века и возможная реверсия нижней слезной точки, которая при паралитическом лагофтальме исходно бывает отстраненной от глазного яблока. Латеральная блефароррафия не может в полной мере обеспечить правильное положение нижнего века, а лишь уменьшает зияние глазной щели за счет ее укорочения, что всегда воспринимается как косметический недостаток. Более надежным способом исправления опущения нижнего века при паралитическом лагофтальме и уменьшения его степени является подшивание века на полоске широкой фасции. Однако, сама операция подготовки аутотрансплантата значительно отягощает вмешательство, делая его несоразмеримо громоздким. Использование аллотрансплантатов широкой фасции бедра чревато постепенным рассасыванием трансплантата, так как используемая ткань в виде тонкой полоски не обладает способностью защищаться ограничительным барьером. Наиболее близким по технике к предлагаемому способу является операция укрепления опущенного нижнего века аллотрансплантатами хряща. Недостатки способа состоят в получении косметического дефекта и нарушениях сопоставления век. С целью предотвращения таких послеоперационных осложнений, как косметических дефектов области нижнего века и нарушений адаптации века к глазу, был предложен способ каркасного укрепления века с помощью аллохрящевых полосок. Исправление положения века при паралитическом лагофтальме и указанная цель достигаются техническим решением, по которому в пространство между слоями нижнего века в пределах его пальпебральной и орбительной частей помещаются две тонкие прямоугольные пластины из аллохряща, точно соответствующие высоте нижнего века при правильном его положении, располагающиеся вертикально, упираясь верхним концом в край века, а нижним – в край орбиты с фиксацией постоянным надкостричным швом. Таким образом, в предлагаемой методике используется трансплантат, практически не подвергающийся рассасыванию, благодаря способности консервированного хряща инкапсулироваться в тканях реципиента. Кроме того, плотность хряща и малая эластичность материала позволяют моделировать тонкие полоски хряща, толщиной 1,0-1,5 мм, не вызывающие деформации века, что не приводит к каким-либо косметическим недостаткам. Помимо этого, шовная фиксация трансплантатов к надкостнице при тщательном измерении высоты века и определения его нормальной топографии, обеспечивает правильное положение нижнего века, контролируемое по нижнему лимбу глазного яблока, и предотвращает смещение трансплантатов или их ротацию. Малая толщина и высота трансплантатов позволяют имплантировать их в толщу века через небольшие разрезы интермаргинального пространства, помещая их в узкие тоннели от края века до разрезов над орбитальным краем, это также способствует сохранению правильного положения века, исключает смещение и ротацию трансплантатов. Больная Ш. , 52 лет перенесла краниальную операцию по поводу опухоли VIII пары черепно-мозгового нерва. Сразу после операции обнаружился паралич лицевого нерва с левой стороны. Через 3 года существовала опасность перфорации язвы роговой оболочки глаза, после завершения ее сформировалось центральное бельмо роговицы левого глаза. Пациента поступила в клинику глазных болезней с диагнозом: паралитический лагофтальм слева, бельмо роговицы левого глаза, острота зрения левого глаза 0,1. Степень логофтальма при попытке смыкать глазную щель составила 7 мм, роговица большей своей поверхностью не прикрывалась веками. В анамнезе у пациентки 4 пластические операции на левой глазной щели: дважды операция Кунт-Шимановского, латеральная и медиальная блефароррафия, при этом глазная щель левого глаза была на 14 мм короче правой стороны. Пациентке была выполнена операция по устранению лагофтальма по предлагаемой методике. После обработки Операционного поля в положении пациентки сидя операционной краской были нанесены на кожу орбительной области слева ориентиры проекции нижнего орбитального края при правильном положении нижнего века, т. е. при активном поддержании века на уровне нижнего лимба. Затем после перемещения пациентки в положении лежа, штангельциркулем измерялось расстояние от переднего ребра века до нанесенного на кожу, но уже частично смещенного относительно орбитального края, его ориентира. Расстояние составило 16 мм, что и было выражениепм высоты нижнего века и, соответственно, высоты будущего аллохряща. После местной анестезии раствором тримекаина были проведены разрезы интермаргинального края длиной 5 мм в латеральной и медиальной частях века. После этого производились насечки на всю толщину покровных тканей по обозначенному ориентиру орбитального края также в медиальной и латеральной его частях. Между верхней и нижней медиальной насечками, верхней и нижней медиальными насечками тупым способом были сформированы тоннели, разделяющие веко на тарзоконъюктивальный лоскут, тарзофасциальный с одной стороны и кожно-мышечный лоскут – с другой. Затем из консервированного в формалине аллохряща моделировались прямоугольные трансплантаты высотой 16 мм (высота века), шириной 5 мм (величина, вдвое превышающая ширину интермаргинального пространства века), что минимально достаточно для профилактики ротации аллотрансплантата, толщиной 1,0-1,5 мм, что почти вдвое меньше толщины интермаргинального пространства века и является достаточным для сохранения прочности трансплантата, не вызывая видимого утолщения века. На нижних концах аллотрансплантатов были нанесены боковые вырезки для удержания узлового фиксирующего шва. С помощью пациента трансплантаты были проведены через разрезы в интермаргинальном пространстве в тоннели в толще века и выведены к надкостнице в пределах насечек по нижнеорбитальному краю. Шелковые нити, туго обхватывающие нижние концы трансплантатов, проводились затем через надкостницу и завязывались узловыми швами, погруженными под мышечным слоем века и кожей. На разрезы края века и кожи над нижним краем орбиты были наложены узловые швы, места разрезов обработаны зеленкой. В послеоперационном периоде больная получала профилактически антибактеприальную терапию и десенсибилирующую. В первые дни после операции у пациентки наблюдался выраженный отек нижнего века, значительное сужение глазной щели, адаптация швов сохранялась полностью вплоть до их снятия на 4-й день (с интермаргинального пространства) и на 10-й день (с кожи над орбитальным краем). Верхний край нижнего века частично прикрывал лимб снизу, лагофтальм при попытке зажмуривания сохранялся в пределах 3 мм, при этом роговица полностью скрывалась за верхним веком. При взгляде книзу глазная щель смыкалась полностью. Передний отрезок глаза был спокоен, на внутренней поверхности конъюктивы нижнего века слегка контурировались трансплантированные элементы. Больная была выписана на 6-й день после операции, наблюдение осуществлялось амбулаторно до снятия швов. Следующий осмотр состоялся через 4 месяца после операции. Нижнее веко левого глаза занимало почти правильное положение, прикрывая нижний лимб на 2 м, при этом сохранялся лагофтальм во время попытки зажмуривания или смыкания глазной щели, степень лагофтальма составляла не более 3 мм при полном закрытии верхним веком роговицы. Поверхностное бельмо сохраняло свои размеры и контуры, незначительно уменьшилась васкуляризация его поверхности, что свидетельствовало о благоприятном воздействии результата реконструкции век на роговицу. В проекции глубоких фиксирующих трансплантаты швов определялась небольшая втянутость кожи, свидетельствующая о надежности положения трансплантатов. Косметический эффект полностью удовлетворял пациентку. Контрольный осмотр в клинике затем состоялся через 1 год и 5 месяцев. Изменений в статусе пациентки не отмечалось. Веко сохраняло прежнее положение, что подтверждало стабильную сохранность аллохрящевых трансплантатов, выполняющих каркасную функцию века, утратившего естественную упругость. Адаптация края века к глазному яблоку была вполне удовлетворительная, лишь небольшое отхождение ребра века наблюдалось во внутренней части века, в связи с чем пациентка периодически испытывала слезоточение, выраженность которого не была обременительной для пациентки. Таким образом, пластические свойства гомохряща позволили добиться не только хорошего функционального эффекта (уменьшение степени лагофтальма, исчезновении его при опущении взора и век), но и обеспечили прекрасный косметический эффект, поскольку трансплантация тонких полосок аллохряща не сопряжения с косметической деформацией века и глазной щели в целом. Аллохрящ практически не взывает аллергических реакций, расход его очень мал в объеме одной операции. Постепенное формирование изолирующей капсулы вокруг хряща придает дополнительную упругость веку. (56) Зайкова М. В. Пластическая офтальмохирургия. М. : Мед. , 1980, с. 182.

Формула изобретения

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАРАЛИТИЧЕСКОГО ЛАГОФТАЛЬМА, включающий имплантацию аллохряща в толщу века, отличающийся тем, что, с целью предупреждения косметических дефектов и нарушений адаптации века к глазу, формируют два вертикальных тоннеля в медиальной и латеральной трети века между интермаргинальным пространством и нижнеорбитальным краем, помещают туда полоски трансплантата шириной вдвое больше толщины интермаргинального пространства, толщиной вдвое меньше ее, а высотой, равной длине тоннеля, и фиксируют их к надкостнице нижнеорбитального края постоянными швами.

Источник: https://findpatent.ru/patent/200/2008864.html

Классификация лагофтальма

В зависимости от степени интенсивности симптомов нарушения, встречается следующая классификация лагофтальма:

  • слабая степень – для этого нарушения характерно небольшое расширение глазной щели. При этом нередко опускается крайняя часть нижнего века. В медиальной трети видно, что дерма сглажена. Больному удается практически полностью закрыть глаза. При этом во время сна глазная щель немного открыта;
  • средняя степень – симптомы патологии проявляются более явно, чем при слабой степени. При развитии нарушения уменьшается складчатость кожи. Чтобы закрыть глаза, человеку приходится прикладывать много усилий. Смыкание глазной щели задействует орбитальный фрагмент круговой мышцы. Когда человек спит, его глаза остаются открытыми;
  • высокая степень – глаза вообще не закрываются. При этом наблюдается повышенная сухость конъюнктивы и роговицы. Как следствие, развиваются воспаления и дистрофия зрительного органа.

При возникновении лагофтальма нарушается смыкание век.

Это обусловлено анатомическими отклонениями, проблемами с иннервацией и влиянием внешних факторов.

К ключевым причинам лагофтальма относят следующее:

  • Паралич и парез лицевого нерва. Эти патологии вызывают проблемы с иннервацией круговой мышцы зрительного органа. В нормальном состоянии она отвечает за двигательную активность век. Такие состояния обычно обусловлены развитием сложных патологий, травматическими повреждениями или проведением оперативных вмешательств.
  • Отклонения в развитии. Патология может носить вторичный характер. Такое нарушение характерно для людей с колобомой и симблефароном. В первом случае конъюнктива в зоне расщепления не закрывается. Во втором – наблюдается сращение орбитальной и пальпебральной конъюнктивы, в результате чего глаза не могут нормально закрываться.
  • Патология тройничного нерва. По структуре пятая пара черепных нервов принадлежит к категории смешанных. Потому при ее поражении нарушается не только двигательная функция. Также страдает чувствительность к боли, температуре, прикосновениям. К патологиям тройничного нерва приводят травмы, сложные болезни, операции.
  • Рубцовый выворот. В такой ситуации недостаточное закрытие глазной щели связано с тем, что нижнее веко провисает.
  • Экзофтальм. Смещение глазного яблока создает сложности со смыканием глазной щели. Причем они возникают даже при нормальной структуре органа зрения.
  • Ретракция верхнего века. При развитии патологии наблюдается смещение кожной складки по направлению к верху глазницы. При развитии нарушения обнажается склера.

На первом этапе развития патология сопровождается неполным смыканием глазной щели. При этом у человека пересыхает конъюнктива.

Также возникают следующие симптомы лагофтальма:

  • жжение;
  • сильная слезоточивость;
  • гиперемия конъюнктивы.

По мере развития недуга верхнее веко не опускается. В результате человек не может моргать. Покраснение орбитальной конъюнктивы в большей степени проявляется по утрам, поскольку ночью глазная щель остается открытой.

Больные жалуются на появление пелены перед глазами. Чрезмерное слезотечение при этой патологии дополняет светобоязнь. Если наблюдается потеря корнеального рефлекса, раздражение роговицы не приводит к смыканию глаз.

Симптомы заболевания зависят от происхождения. При возникновении паралича круговой мышцы появляется эктропион. Если смещается слезная точка, возникает чрезмерное слезотечение. Достаточно рано появляются признаки блефарита, и развивается вялотекущий конъюнктивит.

Если лагофтальм глаза связан с патологией тройничного нерва, нарушается выработка слезной жидкости. Поражение седьмой пары черепных нервов провоцирует появление сухости и чувство присутствия чужеродного объекта. Продолжительное наличие паралича вызывает развитие атрофических изменений, которые проявляются в виде снижения тургора век. Они могут смещаться книзу или выворачиваться.

Диагностика лагофтальма

Чтобы поставить точный диагноз, выполняется наружный осмотр. При этом врач просит человека прикрыть глаза. Это нужно делать разными способами – как обычно или прикладывать дополнительные усилия. Это помогает установить степени тяжести патологии.

Специфическое обследование офтальмолога требуется для раннего обнаружения изменений в структуре зрительного органа и выбора схемы терапии. Диагностика лагофтальма проводится врачом-окулистом.

Она включает такие процедуры:

  • визометрия – при проведении обследования обязательно измеряют остроту зрения. При серьезной патологии нередко возникает зрительная дисфункция;
  • биомикроскопия – процедура помогает выявить симптомы повреждения конъюнктивы и роговицы. Если выявлены признаки воспаления или инфекции, операция выполняется исключительно после их устранения;
  • ультразвуковое исследование в В-режиме – эта процедура требуется в том случае, если имеется подозрение на пан- и эндофтальмит. Если нарушается прозрачность оптических сред зрительного органа, вместо ультразвукового исследования выполняют оптическую когерентную томографию.

Для выбора правильного метода терапии проводится дифференциальное обследование. Оно направлено на определение этиологии лагофтальма. При паралитическом происхождении заболевания к дополнительным симптомам относят сглаживание складок на лбу. Также опускается уголок рта. В такой ситуации не удастся обойтись без консультации невролога.

Патологии в структуре век носят изолированный характер. Обычно они выявляются в раннем возрасте. К рубцовому вывороту или развитию ретракции приводят травмы или воспалительные процессы. Перед проведением оперативного вмешательства обязательно выполняется целый комплекс исследований.

Лечение лагофтальма

При развитии патологии часто применяют лекарственные препараты, которые способствуют своевременному увлажнению орбитальной поверхности зрительного органа. Ключевой целью терапии считается профилактика появления ксерофтальмии.

При этом, людям с таким диагнозом выписывают следующие средства:

  • Антисептические препараты. Систематическое использование таких средств помогает избежать развития инфекционных последствий и воспалений.
  • Препараты искусственной слезы. Эти лекарства показаны при развитии заболевания на фоне поражения тройничного нерва. Потребность в таких препаратах обусловлена нарушением продукции слезной жидкости.
  • Увлажняющие вещества. Их рекомендуется применять каждый день. Это помогает предотвратить осложнения и позволяет компенсировать ключевые симптомы лагофтальма на начальных этапах его развития.
  • Противовоспалительные вещества. Такие лекарства выписывают при выявлении воспалений или инфекций. Они показаны при кератите, блефарите, конъюнктивите.

Консервативные методы коррекции расположения век включают использование пластырных повязок. Этот способ считается простым и экономичным. Однако он не позволяет добиться долговременного эффекта.

Чтобы получить стабильный результат, при лечении лагофтальма выполняется хирургическое вмешательство. Операция направлена на восстановление полного смыкания глазной щели. Ее особенности зависят от причины развития лагофтальма.

При лицевом параличе показано проведение реконструктивных вмешательств. Невролиз помогает выделить нерв из рубцовых тканей, которые провоцируют его сдавливание. Также может проводиться аутотрансплантация или реиннервация. При этом дистальную часть лицевого нерва скрепляют с центральной частью добавочного или подъязычного.

Чтобы исправить положение глазной щели, применяется тарзо- или блефарорафия. Чтобы избежать сильной травматизации, через веко нужно провести специальную натянутую нить.

Высокой результативностью отличаются золотые или платиновые имплантаты. Если имплантацию проводить нельзя, выбирают альтернативные методы терапии. Так, часто проводится рецессия леваторов.

Если патология характеризуется аномальным выворотом, проводится кантопластика.

Для осуществления паллиативной помощи человеку делают уколы в верхнее веко. Для этого применяется гиалуроновая кислота или ботулотоксин. Это вещество помогает опустить верхнее веко.

При правильном проведении лечения патология обычно имеет благоприятный прогноз. Благодаря проведению своевременной хирургической коррекции удается восстановить нормальную работу век. Если вовремя не начать лечение, есть риск воспалений и дегенеративных осложнений. Они могут проявляться в форме перфорации роговицы, панофтальмита, формирования бельма.

Лагофтальм у детей

Причиной лагофтальма у детей являются анатомические особенности век, нарушение иннервации круговой глазной мышцы или травматическое повреждение.

Выявить заболевание под силу лишь специалисту. Это делает офтальмолог или невропатолог. Родители должны бить тревогу, если грудничок постоянно спит с приоткрытыми глазами. Если веки смыкаются неплотно лишь в период поверхностного сна, это не является отклонением. Такой симптом свидетельствует о физическом и нервном перевозбуждении, которое ребенок испытал во время бодрствования.

Физиологический лагофтальм, который присутствует в первые 12-18 месяцев жизни, не является симптомом патологии. Обычно нервное перенапряжение приводит к тому, у ребенка, помимо проявлений лагофтальма, наблюдаются вздрагивания, бормотание, лепет, подергивание конечностей. Иногда малыш может смеяться или плакать во сне.

Чаще всего лагофтальм у детей не приводит к негативным последствиям.

Однако наличие патологии в дневное время может привести к таким осложнениям:

  • пересыхание слизистых покровов;
  • инфицирование и повреждение роговицы;
  • ухудшение зрения.

В такой ситуации нужно сразу обращаться к врачу. Специалист назначит хирургическое вмешательство – блефарорафию.

Осложнения лагофтальма

В 30-40 % случаев заболевание приводит к ксерофтальмии. Это состояние провоцирует повышенную сухость роговицы и конъюнктивы. По мере осложнения лагофтальма, у человека может развиваться катаральный конъюнктивит и нейротрофический кератит.

При появлении язвенных дефектов на роговой оболочке развивается лейкома. Для нее характерно ухудшение зрения и образование бельма. В сложных ситуациях наблюдается перфорация роговицы. Появление эндофтальмита может стать причиной необратимой зрительной дисфункции и энуклеации.

Профилактика лагофтальма

Специфическая профилактика лагофтальма отсутствует. Неспецифические методы направлены на устранение факторов риска. Они включают своевременное лечение инфекций и аутоиммунных патологий, а также поражений среднего уха.

Лагофтальм – серьезное нарушение, которое может привести к опасным осложнениям. Чтобы справиться с заболеванием, нужно вовремя обратиться к врачу. Для борьбы с симптомами патологии специалист назначает лекарственные средства. Полностью устранить патологию можно только путем операции.

Источник: https://oftalmologiya.info/zabolevaniya-glaz/219-lagoftalm.html

Паралитический лагофтальм. Новые возможности коррекции

Паралитический лагофтальм

Я.О. Груша1,2
1ФГБУ «НИИГБ» РАМН, отделение пластической и реконструктивной хирургии век и орбиты;
2Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова, кафедра глазных болезней.

Известно, что мимических мышц около 40, они представлены как крупными, так и мелкими мышечными пучками. Их основная функция — выражать ощущения, мышцы группируются вокруг естественных отверстий лица и принимают участие в их сужении или расширении (обеспечивают, например, закрытие глаз, членораздельную речь, жевание и др.).

Поражение даже одной мимической мышцы может не только отразиться на внешнем облике человека, привести к грубому функциональному нарушению, но и сопровождаться тяжелейшими психологическими проблемами, вплоть до дисморфофобических.

В рамках сегодняшней лекции мы разберем возможности оперативной коррекции при денервации круговой мышцы глаза.

Паралитический лагофтальм — достаточно частая патология, лечением которой занимаются как неврологи, офтальмологи, так и, разумеется, офтальмопластики.

Это весьма специфическое заболевание встречается у пациентов, перенесших нейрохирургические операции, осложненные вмешательства на средней зоне лица и при многих других состояниях.

Недостаточное смыкание глазной щели и патологический мигательный рефлекс при параличе лицевого нерва сопровождаются аномалиями глазной поверхности и могут приводить к различным по тяжести поражениям роговицы, в исходе которых часто развиваются ее помутнения.

И в дополнении к этому: нейротрофические нарушения, снижение базальной секреции слезы, плохой феномен Белла — далеко не единственные факторы риска, оказывающие негативное влияние на состояние роговицы. Но из всех возможных осложнений паралича лицевого нерва именно роговичные являются самыми грозными.

Декомпенсация роговицы при паралитическом лагофтальме может быть спровоцирована незначительной травмой, глазной операцией, изменением подвижности век или глаза (например, после инъекции ботулотоксина), гнойными воспалениями слезоотводящих путей, пластическими или косметическими операциями на веках или лице, аллергическими реакциями и многими другими факторами.

За последние 10 лет в НИИГБ РАМН накоплен крупнейший в России опыт лечения пациентов с паралитическим лагофтальмом. Этим опытом мы и решили поделиться с читателями «Поля зрения».

Пациентам с паралитическим лагофтальмом традиционно назначаются увлажняющие препараты днем и применяется мазь на ночь.

Выбор вязкости лубрикантов основывается на степени выраженности сухости глазной поверхности и переносимости пациентом «затуманивания» зрения при использовании вязких капель. При необходимости частых инстилляций желательно назначение капель без консервантов.

У пациентов с недостаточным эффектом корнеопротекторной терапии и при снижении секреции слезы применяют временную или (при переносимости вторичной эпифоры) перманентную окклюзию слезных точек.

В ряде случаев возможно применение мягкой контактной линзы, но последнее, как правило, малоперспективно ввиду сложностей ношения линз, особенно у пожилых людей. При умеренных или выраженных поражениях роговицы могут быть рекомендованы предотвращающие испарение слезы специальные «увлажняющие камеры».

Молодой контингент пациентов может использовать так называемые наружные грузики. В 2013 г. в НИИГБ РАМН совместно с Е.И. Агафоновой и Н.С. Искусных (патент RU2500369C1) разработана оригинальная модель такого грузика.

Она легко двусторонним пластырем фиксируется к коже верхнего века. Предложенная модель наружного грузика удобна в подборе, и ее применение позволяет быстро и, что немаловажно, неинвазивно устранить лагофтальм.

У пожилых пациентов, как правило, способ не используется.

Одной из известных методик защиты глаза является введение ботулотоксина типа А в мышцу, поднимающую верхнее веко. К ее недостаткам следует отнести ограниченный срок действия и плохую прогнозируемость величины индуцированного птоза, что существенно ограничивает ее широкое применение.

В то же время совершенствование техники введения ботулотоксина и тщательный отбор пациентов позволили проф. Н.К. Серовой, Т.В. Табашниковой и д.м.н. В.Н. Шиманскому (ИНХ им. Н.Н. Бурденко РАМН) добиться убедительных результатов у нейрохирургического контингента с нейротрофическим кератитом.

Это исследование нам представляется чрезвычайно ценным не только потому, что направлено на скорейшую реабилитацию экспозиционной и нейротрофической патологии роговицы, но и в связи с тем, что оно «политически» правильно.

Авторами на большом количестве пациентов после нейрохирургической операции, осложнившейся несмыканием век, показана эффективность создания максимально раннего протекторного птоза, а в условиях постоянного мониторинга состояния роговицы обоснованы критерии перехода к тарзорафии.

Разумеется, что при хроническом параличе лицевого нерва по мере восстановления денервированного леватора возникает необходимость в хирургической коррекции лагофтальма.

Дополнительную коррекцию положения верхнего века при паралитическом лагофтальме можно осуществить при помощи различных инъекционных имплантатов, в том числе и геля на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты.

Малая травматичность, превосходное дозирование эффекта, возможность докоррекции, хороший косметический эффект и обратимость результата за счет биодеградации — условия успеха этой методики. Методика может использоваться в качестве дополнительной и как самостоятельная. Нами (совместно с Д.С. Исмаиловой, Ю.Ф. Иванченко и Е.И.

Агафоновой) была показана ее эффективность в коррекции лагофтальмов различного генеза (патент RU2394538). Но неоспоримые преимущества методики — при коррекции лагофтальма при остром параличе лицевого нерва, когда ожидается восстановление функций нерва (рис. 1).

Особую ценность представляет и то, что методика может использоваться при тяжелом соматическом состоянии пациентов, когда проведение хирургических вмешательств невозможно.

Рис. 1. Пациент З., 52 года. Острый паралич левого лицевого нерва: а — взгляд прямо; б — при попытке закрыть глаза определяется 4 мм лагофтальм слева. Через 2 дня после введения геля: в — ширина левой глазной щели не изменилась, птоза нет, гель не контурируется; г — закрытие левого глаза полное

Во всех случаях невозможности (неэффективности) защиты роговицы терапевтическими мерами необходимо рассмотреть вопрос о временном сужении глазной щели. Это может быть шовная или цианокрилатная (например, у детей) тарзорафия.

Шовная тарзорафия проста и надежна, может выполняться в случаях срочной необходимости. Так, даже минимальная 4 мм наружная тарзорафия позволяет в четверти случаев добиться улучшения состояния роговицы.

Но в настоящее время в стандартной ситуации при наличии интактной роговицы шовная тарзорафия не должна рассматриваться в качестве методики выбора коррекции паралитического лагофтальма.

На практике перманентная тарзорафия наиболее часто выполняется в наружной части глазной щели. Полная кровавая тарзорафия на длительный срок показана при хронической язве, выраженных изменениях роговицы.

Тем не менее эта процедура приносит довольно выраженный положительный лечебный эффект. Частичная центральная тарзорафия целесообразна при поражениях роговицы, при которых сохраняются шансы ее реабилитации.

У большинства пациентов в отдаленные сроки после тарзорафии, даже выполненной по классической методике «замкового» типа, отмечено снижение эффективности вмешательства со временем. С целью повышения эффективности перманентной тарзорафии доктором Ю.Ф.

Иванченко была предложена ее модификация, при которой тарзальный лоскут нижнего века дополнительно фиксировали к надкостнице верхне-наружного угла орбиты. Это позволяет сформировать более надежное сращение тканей в области тарзорафии и избежать их растяжения и ослабления эффекта в отдаленные сроки после операции.

В случае перерастяжения медиальной связки век можно фиксировать внутреннею часть тарзальной пластинки нижнего века к надкостнице верхне-внутреннего угла орбиты или к лобной кости (патент RU2341236).

Медиальная канторафия может дополнять статическую подтяжку лица или применяться самостоятельно в коррекции лагофтальма. Латеральная и медиальная канторафия проводится при умеренном растяжении нижнего века в сочетании с его птозом и может сочетаться c постановкой спейсера.

Улучшить эффект операций коррекции паралитического выворота нижнего века возможно при сочетании вышеперечисленных методик и подтяжки мягких тканей средней зоны лица. Однако при подвешивании нижнего века на синтетических лентах в некоторых случаях может развиться реакция их отторжения или прорезывание материала.

Хирургические операции при параличе лицевого нерва принято подразделять на динамические и статические. Решение о наиболее приемлемом способе реконструкции зависит от локализации, протяженности дефекта лицевого нерва, степени и длительности паралича, этиологии процесса, возраста пациента, состояния здоровья и его ожиданий.

С динамическими методиками (различные нервные анастомозы, crossfacial nerve grafting и транспозиция мышц) всегда связывали надежды на восстановление функционального статуса мышц лица и обретение его симметрии.

В настоящее время эти перспективные операции остаются весьма сложными и продолжительными и пока далекими от повсеместного применения. Значительная часть пожилых пациентов, пациенты с отягощенным соматическим статусом не являются хорошими кандидатами для проведения динамических процедур, в том числе и для коррекции лагофтальма.

К недостаткам методики следует отнести необходимость 9-12 — месячного ожидания результата после операции, рубцовое перерождение пересаженных мышц и многие другие осложнения.

Источник: http://aprilpublish.ru/lekciji/paraliticheskij-lagoftalm-novye-vozmozhnosti-korrekcii.html

Умный доктор
Добавить комментарий